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高额医疗保障计划实施细则(2024)

一、保障对象:

凡以团体形式参加中智高额医疗保障计划且参保单位已经缴费、身体健康的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休年龄的全职在职员工(简称被保障人)。

每个保障年度*之前已患有恶性胂瘤(含原位癌、交界性肿瘤、类癌)、2级或以上高血压(收缩压大于等于160mmHg,或舒张压大于等于100mmHg),冠心病,心肌病、心肌梗死/梗塞,风湿性心脏病,心辦膜病、心功能不全二级(含)以上,主动脉瘤或主动脉狭窄、脑梗死,脑卒中,脑外伤,慢性肾炎、肾萎缩、多囊肾、肾功能不全,肾切除,肝炎(含肝炎病毒携带者),重度脂肪肝、肝硬化、肝功能衰竭,胰腺炎、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、重型再障性贫血,恶性组织细胞增多症,骨髓增殖性疾病、系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,糖尿病或空腹血糖超过6.2mmol/,阿尔茨海默病,帕金森氏病,癫痫,精神类疾病或行为障碍,先天性疾病,法定传染病(包含甲类和乙类),慢性阻塞性肺病、瘫痪、接受过组织或器官移植、性病、艾滋病及HIV阳性、智力障碍、严重视力或听力障碍、脊柱或胸廓畸形,四肢、手足缺损或畸形、已有残疾的治疗和康复和中智《重大疾病一次性赔付保障计划实施细则》所列四十种重大疾病和三种轻度疾病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。

*保障年度是指每年一月一日零时至十二月三十一日24时。(下同)

二、如实告知:

1.被保障人故意或过失未履行如实告知义务的,本企业有权拒付保障金。

2.被保障人应当仔细阅读并认可本《高额医疗保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免责事项。

3.如根据中智通知被保障人需进行个人核保,请及时根据中智的通知提交核保材料。如未及时提交核保材料,被保障人的保障福利将受到影响。

4.无论被保障人是否收到中智的核保通知,如被保障人已罹患既往症,请主动告知中智,否则被保障人的保障可能不予赔付。

三、保障范围:

在保障期间内,被保障人因遭受意外伤害事故或在等待期后因罹患疾病,在中华人民共和国境内二级(含)以上医院普通病区(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区医院,下同)所发生的合理且必需的实际医疗费用,按下列约定给付保障福利。本保障的等待期为30天。

条款中的保障责任于保障计划中未列出或注明“不在保障责任范围内”的,保障人不承担相关责任。

不承担被保障人投保前既往症责任,既往症:指在本保障年度或被保障人的保障生效之前罹患的被保障人已知或应该知道的有关疾病:1)医生已有明确诊断,长期治疗未间断;2)医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;

被保障人须在中国大陆境内的二级及二级以上公立医院的普通病区就诊(不包含特需部、国际部、VIP病区),且就诊时需持医保卡。有基本医保但没有用基本医保报销费用或无医保的情况,给付比例为60%。使用医保卡但医保不能结算的费用,给付比例为100%。

四、保障内容:

(一)、一般医疗保障金

1、住院医疗费用

被保障人经中华人民共和国境内二级(含)以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的,保障人对被保障人住院期间发生的合理且必需的医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。在每一保障年度内,因疾病或意外住院的最高给付日数为180日(含免赔额所在住院日),累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用,不属于责任范围。    

2、指定门诊医疗费用

被保障人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用:

(1)门诊肾透析费;

(2)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用;

(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费;

(4)门诊手术费。

3、住院前后门急诊费用

被保障人在住院前后各7日内,与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用,不包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术费。

对于因上述各类治疗发生的合理且必要的医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按照约定的给付比例进行给付一般医疗保障金,且各项保障金的累计给付金额不超过年度一般医疗保障金额。

(二)、特定严重疾病医疗保障金

在保障期间内,被保障人因遭受意外伤害或在疾病等待期后因初次确诊罹患特定严重疾病(无论一种或多种,下同),在医院接受治疗的,首先按照前款约定给付一般医疗保障金 ,当累计给付金额达到一般医疗保障金额后,依照下列约定给付特定严重疾病医疗保障金, 一次或多次累计给付的特定严重疾病医疗保障金以约定的特定严重疾病医疗保障金额为限:

1.特定严重疾病住院医疗费用

被保障人因罹患特定严重疾病经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生的合理且必要的特定严重疾病住院医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按照约定的给付比例进行给付,在特定严重疾病医疗保障金额内给付特定严重疾病住院医疗保障金。

在保障年度内,特定严重疾病住院的最高给付日数为180日,累计特定严重疾病住院超过180日发生的医疗费用,不属于保障责任范围。

对疾病等待期后本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30 日内的住院治疗,对于合理且必要的特定严重疾病住院医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按照约定的给付比例在特定严重疾病医疗保障金范围内进行给付特定严重疾病住院医疗保障金。

2.特定严重疾病特殊门诊医疗费用

被保障人因罹患特定严重疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用:

(1)门诊肾透析费;

(2)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用;

(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费;

3. 特定严重疾病住院前后门急诊费用

被保障人在住院前后各7日内,因为特定严重疾病而发生的门急诊医疗费用,不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术费。

对于因上述各类治疗发生的合理且必要的医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按照约定的给付比例在特定严重疾病医疗保障金额内给付特定严重疾病医疗保障金,且各项保障金的累计给付金额不超过年度特定严重疾病医疗保障金额。

本保障不承担被保障人入住特需部、国际部的病房发生的医疗费用。

五、补偿原则和给付标准

(一)本保障为费用补偿型保障。若被保障人已从其他途径(包括基本医疗保障、公费医疗、城乡居民大病保障、工作单位、任何第三方、保障人在内的任何商业保障机构等)获得医疗费用补偿,则保障人仅对被保障人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本保障的约定进行给付。医保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。

(二)本保障中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过基本医疗保障、公费医疗保障和城乡居民大病保障获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。

六、等待期

(一)首次投保本保障时,被保障人因疾病进行治疗的,等待期天数为30天。被保障人在等待期内或本保障起始前已发生的疾病,不承担给付保障金的责任。

七、责任免除

因以下期间或原因导致被保障人住院治疗的,均不承担给付保障金的责任:

(一)投保人对被保障人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保障人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保障人自杀,但被保障人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(四)被保障人酗酒、殴斗、主动吸食或注射毒品,违反规定使用麻醉或精神药品;

(五)被保障人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证照的机动车;

(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(七)核爆炸、核辐射或核污染;

(八)被保障人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动;

(九)被保障人醉酒、服用毒品或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

(十)被保障人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

(十一)被保障人患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(十二)被保障人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术;

(十三)被保障人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病;被保障人在投保时未如实告知的既往症;

(十四)被保障人在非本合同约定的医院就诊发生的医疗费用;

(十五)被保障人患遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10);

(十六)被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

(十七)康复治疗或训练、修养或疗养、健康体检、隔离治疗(定义医院内的除外)、非处方药物、保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具(义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼等等)及其安装;

(十八)预防性治疗、实验性或试验性治疗。

八、保障金的申请

保障金申请给付保障金时,应提交以下材料。保障金申请人因特殊原因不能金沙国际手机app以下材料的,应金沙国际手机app其他合法有效的材料。保障金申请人未能金沙国际手机app有关材料,导致无法核实该申请的真实性的,对无法核实部分不承担给付保障金的责任。

(一)保障金给付申请书;

(二)保障金申请人的身份证明;

(三)医院出具的完整病历资料(包括门急诊病历、住院病历或出院小结以及相关的检查报告);

(四)医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单(若发生手术费用,还需金沙国际手机app手术费用的原始凭证,被保障人享有基本医疗保障或公费医疗保障或城乡居民大病保障的,需包含基本医疗保障或公费医疗保障或城乡居民大病保障有关规定取得医疗费用补偿的证明);

(五)保障金申请人所能金沙国际手机app的与确认保障事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(六)若保障金申请人委托他人申请的,还应金沙国际手机app授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保障金,并需要金沙国际手机app监护人的身份证明等资料。

上述资料用订书机装订后邮寄(挂号)、EMS或送至:上海市徐汇区沪闵路9299号中智大厦19楼中智上海健康产品中心理赔部收,邮编200235,服务热线:4008894545。理赔部在收到员工医疗报销凭据后会发送受理短信通知员工,理赔后直接汇入员工指定银行卡,并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有变更请及时与客服人员联系)。

九、效力和解除

1.本实施细则自2024年1月1日起生效实行。

2.被保障人如有弄虚作假行为的,经查实,本企业有权拒付相关保障金,且对该被保障人的高额医疗保障责任终止。


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