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重大疾病一次性赔付保障计划实施细则(2024)

一、保障对象

凡以团体形式参加中智重大疾病一次性赔付保障计划且参保单位按时缴费、身体健康的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休年龄的全职在职员工(简称被保障人)。

本保障年度之前已患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级及Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级及Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病或空腹血糖超过6.2mmol/l、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍、癫痫、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类和乙类传染病、艾滋病、性病和本细则所列四十种重大疾病和三种轻度疾病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。

*保障年度是指每年一月一日零时至十二月三十一日24时。(下同)

二、如实告知:

1.被保障人故意或过失未履行如实告知义务的,本企业有权拒付重大疾病一次性赔付保障金。

2.被保障人应当仔细阅读并认可本《重大疾病一次性赔付保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免责事项。

三、保障金给付范围

被保障人在保障生效日90天后,在本保障期限内初次发生并被二级以上(含二级)医院专科医生明确诊断为本计划实施细则所列明的重大疾病或轻度疾病时,按参保单位与本企业约定的保障金额给付保障金(100%给付重大疾病保障金或30%轻度疾病责任保障金)。对于重大疾病100%给付重大疾病保障金的,对该被保障人的重大疾病保障责任终止。对于轻度疾病30%给付重大疾病轻症责任保障金的,对该被保障人的重大疾病保障责任持续,但累计赔付上限以重大疾病一次性赔付保障金额为准。

四、四十种重大疾病定义

被保障人经医院确诊初次发生以下所列四十种重大疾病的,按照参保单位与本企业约定的保障金额的100%给付重大疾病保障金。

被保障人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。

以下定义中所指的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、急性或亚急性重症肝炎、深度昏迷、严重脑损伤、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、急性出血坏死性胰腺炎自确诊之日起必须生存28日以上才可申请理赔。

(一)恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:

(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a. 原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b. 交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

(4)黑色素瘤以外的未发生淋趋承和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(7)未发生淋趋承和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

(二)较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:

(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;

(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;

(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);

(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

(三)严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(四)重要器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

(五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

(六)严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

(七)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

(八)严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:

(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

(2)已经实施了对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。。

下列疾病不在保障范围内:

(1)脑垂体瘤;

(2)脑囊肿;

(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。

(九)严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。    

(十)双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

(1)眼球缺失或摘除;

(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

(3)视野半径小于5 度。

(十一)瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。

(十二)心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

(十三)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

(十四)严重脑损伤

    指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(十五)严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

(十六)严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

(十七)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支撑诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;

(2)外周血象须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值<0.5×109/L ;

② 网织红细胞计数<20×109/L;

③ 血小板绝对值<20×109/L。

(十八)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

(十九)多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍,需由神经科医师金沙国际手机app明确诊断,并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。

由神经科医师金沙国际手机app的明确诊断必须包含下列内容:

(1)明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;

(2)散在的身体损害的多样性;

(3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

(二十)急性脊髓灰质炎

经由神经主任医生确认是由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。被保障人如无因此感染而导致的瘫痪,则不符合理赔条件。其它病因所致的瘫痪,例如格林一巴利综合症(急性感染性多神经炎)则不在此保障范围以内。

(二十一)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;

(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(二十二)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

(二十三)严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)以上。

(二十四)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;

(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机7天(含)以上;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(二十五)语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

(二十六)原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已事实上造成3级以上的心功能衰竭(投保当时纽约心脏病协会心功能衰竭分类法),且心功能衰竭需有3个月的病程。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病而造成的心肌病变不在保障范围内。

(二十七)系统性红斑狼疮

指由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。本保障所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,并符合下列世界卫生组织(WHO)诊断标准定义III型至V型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮(如盘状狼疮、仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮)不在本保障范围。本病的诊断必须由免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

I型(微小病变型)     镜下阴性,尿液正常

II型(系膜病变型)     中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变

III型(局灶及节段增生型)    蛋白尿,尿沉渣改变

IV型(弥漫增生型)      急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征

V型(膜型)          肾病综合征或重度蛋白尿

(二十八)肌营养不良症

指一组遗传性肌肉病变,临床特征为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。肌营养不良依发病年龄、疾病累及部位和病情进展方式分为不同的类型。

本保障所指的肌营养不良症必须由神经内科主任级医师确诊,并且日常生活活动评估证实被保障人无能力独立完成下列六项日常生活活动中的三项或三项以上:洗澡、更衣、如厕、进食、步行及移动。

(二十九)多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

(三十)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

(三十一)严重的1型糖尿病

严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180 天以上。须经血胰岛素测定、血C 肽测定或尿C 肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本保障年度有效期内,满足下述至少1 个条件:

(1)已出现增殖性视网膜病变;

(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;

(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。

(三十二)侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其它器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。

(三十三)终末期慢性呼吸功能衰竭:

指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭。诊断必须满足以下所有条件:

第一秒末用力呼气量(FEV1)小于1升;

气道内阻力增加,至少达到0.5 kPa/l/s;

残气容积占肺总量(TLC)的60%以上;

胸内气体容积升高,超过170 (基值的百分比);

PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。

(三十四)急性出血坏死性胰腺炎:

指被保障人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗,以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒过量所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在本险种保障范围内。

(三十五)克隆病:

指一种慢性肉芽肿性肠炎。被保障人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或引起急性腹膜炎的肠穿孔,诊断必须有结肠镜检查和组织病理学证据支撑。

(三十六)严重重症肌无力:

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。

(三十七)脑动脉瘤开颅手术:

指为治疗脑动脉瘤,实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。导管及血管内手术不在保障范围内。

(三十八)严重慢性呼吸衰竭:

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:

(1)静息时出现呼吸困难;

(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;

(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。

(三十九)坏死性筋膜炎:

重症急性坏死性筋膜炎 坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:

(1)符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;

(2)细菌培养检出致病菌;

(3)出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位永久完全失去功能。

所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过 180 天者。。

(四十)严重溃疡性结肠炎:

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

五、三种轻度疾病定义

被保障人经医院确诊初次发生以下所列三种轻度疾病的,按照参保单位与本企业约定的保障金额的30%给付轻度疾病保障金。

被保障人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。

以下定义中所指的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症自确诊之日起必须生存28日以上才可申请理赔。

(一)恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体 其他 部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织( WHO World Health Organization《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 第十次修订版 ICD 10的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》 第三版 ICD O 3的肿瘤形态学编码属于3、6、9 恶性肿瘤范畴,但不在“恶性肿瘤重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:

(1)TNM 分期为 Ⅰ期 的甲状腺癌;

(2)TNM 分期为 T 1 N 0 M 0 期的前列腺癌;

(3)黑色素瘤以外的未发生淋趋承和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

(4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(5)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(6)未发生淋趋承和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”,不在保障范围内:

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a. 原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b. 交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。

(二)较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。 较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

(三)轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍,但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准,在疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力为3级;

(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

六、部分释义

上述重大疾病定义中部分术语释义备注如下:

1.重大疾病及轻症疾病定义中所指的“专科医生”应当同时满足以下四项资格条件:

1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

2.定义中所指的“肢体机能完全丧失”是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

3.定义中所指的“语言能力完全丧失”是指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

4.定义中所指的“咀嚼吞咽能力完全丧失”是指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.定义中所指的“六项基本日常生活活动”是指:

1) 穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

2) 移动:自己从一个房间到另一个房间;

3) 行动:自己上下床或上下轮椅;

4) 如厕:自己控制进行大小便;

5) 进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

6) 洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

6.定义中所指的“永久不可逆”是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

7. TNM分期:TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;N指淋趋承的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的TNM分期:甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准。

七、申请须知

参保单位、被保障人或者受益人应在被保障人确认重大疾病之日起5日内通知本企业。

如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保障事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本企业对无法确定的部分,不承担给付保障金的责任,但本企业通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保障事故发生或者虽未及时通知但不影响本企业确定保障事故的性质、原因、损失程度的除外。

八、保障金申请手续

被保障人应金沙国际手机app下列资料,本企业有权保留申请资料的原件或复印件:

1.理赔申请书

2.受益人的身份证明;

3.医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必需的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查及其他科学检验报告;

4.与确认事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

保障金作为被保障人遗产时,必须金沙国际手机app可证明合法继承权的相关权利文件。

申请人申请重大疾病保障金时,如金沙国际手机app的以上证明和资料不完整,本企业将及时一次性通知申请人补充金沙国际手机app有关证明和资料。

申请重大疾病一次性赔付保障所需常规材料如下:

1)完整填写综合保障理赔申请书 (http://www.ciicsh.com/个人服务/个人服务指南/资料下载 )

2)被保障人身份证复印件

3)被保障人银行卡复印件(并写明开户行)

4)所有门诊病历复印件(整本)

5)住院病历、出院小结、住院费用明细复印件

6)病理/血液/影像检查报告复印件

以上资料请寄至上海市徐汇区沪闵路9299号中智大厦19楼中智上海健康产品中心理赔部收,邮编:200235, 联系电话33972300

九、责任免除

因下列情形之一,导致被保障人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,本企业不承担保障责任:

1. 参保单位或受益人对被保障人的故意杀害、故意伤害;

2. 被保障人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

3. 被保障人主动吸食或注射毒品;

4. 被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

5. 被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

7. 核爆炸、核辐射或核污染;

8. 遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;

9. 被保障人精神失常或精神错乱期间;

10.被保障人在保障生效日之前或每一保障年度*开始前患有本实施细则所指“重大疾病”和“轻度疾病”或与此直接关联的疾病或症状。

*保障年度是指每年一月一日零时至十二月三十一日24时。

十、效力和解除

1.本实施细则自2024年1月1日起生效实行。

2.被保障人如有弄虚作假行为或未如实告知,经查实,本企业有权拒付该被保障人的重大疾病及轻症疾病保障金,且对该被保障人的重大疾病保障责任终止。


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